S úhradou nemocniční paliativní péče by mohlo počítat 25 týmů
Jak při jejím zahájení uvedl MUDr. Ondřej Kopecký, předseda České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP a primář Kliniky paliativní medicíny VFN Praha, v nemocniční paliativní péči se toho za poslední tři roky změnilo mnoho. A to i díky pilotnímu projektu MZ ČR na podporu nemocničních paliativních týmů, vzniku společného memoranda, které před dvěma lety podepsali zástupci ministerstva, odborné společnosti paliativní medicíny a všech zdravotních pojišťoven a Společnému stanovisku odborných společností k zajištění a poskytování paliativní péče v nemocničním prostředí, které vzniklo jako součást výše uvedeného projektu MZ ČR a které podepsalo 18 odborných společností ČLS JEP spolu s pěti dalšími institucemi v oblasti paliativní péče. Jak zdůraznil, paliativní péče je nesporně důležitou složkou zdravotní péče a představuje přístup, který je zaměřen na zvyšování kvality života pacientů a jejich rodin v situaci, kdy čelí život ohrožující nemoci.
Jde o téma, které se může týkat kohokoli z nás. Vzhledem k tomu, že i dnes přes 70 procent osob stále umírá v nemocnicích, je potřeba dbát na to, aby se paliativní péče stala přirozenou součástí zdravotní péče v rámci všech nemocnic v ČR. „Proto je důležité, aby se stát cestou spolupráce s odbornými společnostmi podílel na zajištění tohoto segmentu zdravotní péče. Z pozice MZ ČR mohu konstatovat, že se snažíme paliativní péči co nejvíce podporovat. MZ ČR vyhlašuje pravidelné dotační tituly týkající se PP a podílelo se i na projektu mobilní specializované PP, která je dnes standardně hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Snažíme se být součástí širší diskuse o jejím vývoji. Je pro nás důležité, aby se tento druh zdravotní péče implementoval do vysoce specializované, následné i dlouhodobé zdravotní péče,“ uvedl v rámci zahájení konference ministr zdravotnictví Mgr. et Mgr. Adam Vojtěch s tím, že i proto vznikl projekt financovaný z evropských fondů zaměřený na zvýšení dostupnosti zdravotních služeb v oblasti paliativní péče v nemocnicích akutní a následné péče a projekt paliativní péče zaměřený na zvýšení dostupnosti domácí specializované paliativní péče.
Na rozdíl od domácí a lůžkové hospicové péče dosud neexistoval model úhrady nemocniční paliativní péče. V rámci pilotního projektu MZČR probíhají jednání se zdravotními pojišťovnami a hledá se způsob, jak zajistit rozvoj této nové služby a zajistit její další financování v rámci systému. Projekt zároveň zajišťuje kvalitní sběr dat ve spolupráci s MZČR, ČSPM, ÚZIS, ZP tak, aby bylo možné stanovit způsob jejího financování z veřejného zdravotního pojištění a i po ukončení projektu v roce 2021 bylo možno udržet a rozvíjet konziliární paliativní péči v nemocnicích.
Za poslední tři roky se v ČR, i díky pilotnímu projektu MZ ČR, zdvojnásobil počet nemocničních paliativních týmů. „Jsem velmi rád, že návrh úhradové vyhlášky, kterou bude MZ ČR vydávat pro příští rok, již počítá se standardizovanou úhradou z veřejného zdravotního pojištění pro zhruba 25 nemocničních paliativních týmů, které budou v ČR fungovat. Myslím si, že to je obrovský krok dopředu. Jedna věc jsou pilotní projekty a projekty financované z evropských fondů, ale víme, že ty dříve či později skončí. Aby se paliativa mohla rozvíjet standardně v rámci celého zdravotnictví, je nutné nastavit také standardní úhradu. Proto s tím počítáme a jsem rád, že to podporují i zdravotní pojišťovny tak, aby tato péče byla dostupná ve všech nemocnicích v ČR,“ uvedl ministr Vojtěch, podle něhož by se kvalitní PP měla stát běžnou a nedílnou součástí zdravotní péče v ČR. Do budoucna doufá, že se podaří provázání nemocniční, hospicové a mobilní specializované paliativní péče a že se do tohoto schématu zapojí co největší počet zdravotnických i nezdravotnických pracovníků, protože jde bezesporu o multidisciplinární péči.
Cílem projektu zaměřeného na podporu nemocniční paliativní péče je vytvořit prostředí pro zvýšení dostupnosti paliativní péče v nemocnicích akutní, následné a dlouhodobé péče prostřednictvím vytvoření nového samostatného programu paliativní péče, nastavení a ověření metodik a standardů. Projekt ověřuje model fungování konziliárních paliativních týmů v nemocnicích, které pomáhají primárnímu ošetřujícímu týmu řešit obtížné komplexní potřeby pacientů s pokročilou závažnou nemocí, a prosazuje kvalitní paliativní péči jako standardní a obecně dostupnou službu pro všechny pacienty, kteří ji v nemocnicích potřebují. „Cílem projektu je podpořit a standardizovat specializovanou paliativní péči v nemocnicích. V USA má 80 procent nemocnic vlastní paliativní program, u nás je to zatím méně než pět procent, většina lidí tak umírá v nemocnicích bez přístupu k paliativní péči. Kvalita dožití našich pacientů musí být pokud možno co nejvyšší,“ uvedl ministr Vojtěch na počátku projektu.
Konziliární týmy paliativní péče (KTPP) zajišťují konzultace a intervence paliativních specialistů pro všechna oddělení nemocnice. Základní činností KTPP je vedení komunikace obtížných témat s pacienty a jejich rodinami, zjištění jejich potřeb, podpora při formulaci preferencí a také zajištění respektu k těmto preferencím. Nedílnou součástí paliativní péče je tišení bolesti a dalších fyzických symptomů, stejně jako řešení problémů psychické, sociální a spirituální povahy.
Dostupná literatura ukazuje, že model tzv. časné paliativní péče, vhodný zejména pro nemocniční prostředí, má významný pozitivní efekt na kvalitu života pacientů, kontrolu symptomů a prožívání jejich blízkých. U některých diagnostických skupin má také vliv na delší dožití pacientů a zároveň tato péče nezvyšuje náklady systému.
Paliativní týmy zahájily činnost v rámci projektu v červnu 2019 na sedmi pracovištích: ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze, Fakultní nemocnici Královské Vinohrady, Fakultní nemocnici Olomouc, Krajské zdravotní a. s. Ústí nad Labem, Nemocnici Jihlava a Fakultní nemocnici v Motole, a to jak paliativní péči pro dospělé, tak pro děti.
Pilotní provoz paliativních týmů zároveň slouží ke zmapování činnosti týmů, ke zhodnocení odborné a obsahové náročnosti a také efektu na život pacientů i jejich blízkých prostřednictvím řady sledovaných parametrů. Současně pilotní projekt slouží k nastavení úhradových mechanismů pro financování takové služby.
Rozvoj nemocniční paliativní péče přináší systémovou změnu
Koncept konziliárních paliativních týmů a model nemocniční paliativní péče reaguje na deficit specializované a kvalitní obecné paliativní péče v nemocnicích a prosazuje paliativní péči jako standardní a obecně dostupnou službu pro všechny pacienty, kteří ji v nemocnicích potřebují. Tento přístup významně zvyšuje kvalitu života pacienta i jeho rodiny – usnadňuje rozhodování o alternativách postupů a formulaci preferovaného a dosažitelného cíle péče, podporuje respekt k volbě pacienta, zlepšuje léčbu projevů onemocnění v závěru života, podporuje využívání institutu dříve vysloveného přání, podporuje nemocné i pečující a reaguje na jejich komplexní potřeby.
O činnosti podpůrného týmu paliativní péče FNKV v Praze informoval MUDr. Adam Houska, jehož sesbíraná data potvrzují nárůst pacientů využívajících práce KTPP. Zatímco ještě v roce 2017 bylo v péči paliatrů FNKV 166 pacientů, v roce 2020 to bylo 680 pacientů a v letošním roce je každý měsíc průměrně indikováno ke konziliím paliativní péče 75 pacientů. Pokud jde o složení nemocných podle diagnóz, v roce 2020 tvořila ve FNKV 60 procent nádorová onemocnění, významnou skupinu ale tvořili také pacienti v celkově špatném stavu, což jsou polymorbidní pacienti, kteří přicházejí pro zhoršení celkového stavu bez toho, že by dominovalo jedno chronické onemocnění. Často jsou také indikováni pacienti pro srdeční selhání, chronické selhání ledvin či pokročilou demenci.
Data ukazují i důvody ukončení péče paliativního týmu. „Téměř 40 procent pacientů indikovaných do konziliární péče paliativního týmu zemře během hospitalizace. Za zajímavé považuji, že narůstá počet pacientů, kteří jsou překládáni z nemocnice domů s agenturou domácí péče, v roce 2018 jich bylo 31, loni již 78. Často se jedná o pacienty v pokročilém stadiu nevyléčitelné nemoci a ať z důvodů, že ještě nejsou indikováni k hospicové péči, nebo není kapacita mobilních hospiců, jsou propouštěni domů s agenturou domácí péče. V tuto chvíli máme navázánu velmi úzkou spolupráci hned s několika agenturami. Sestry jsou schopny jezdit za pacientem domů i několikrát denně a s telefonickou konzultací s naším paliatrem velmi dobře dochovat pacienty v domácím prostředí až do konce života,“ uvedl MUDr. Houska.
Pro zjišťování potřeb pacientů tým využívá dotazník IPOS ke screeningu potřeb i hodnocení efektu provedené intervence. Ten se zaměřuje na fyzické a psychické symptomy a potřeby nemocného. „Výhledově by tento dotazník mohly využívat primární týmy, používal by se k indikaci specializované paliativní péče. Výsledky, které zatím máme, ukazují, že tým opravdu významně zlepšuje kvalitu života našich pacientů. Jsou to data, která nám dávají zpětnou vazbu a umožňují zlepšovat naše služby. Zároveň jsou argumentem pro vedení nemocnice či zdravotní pojišťovny, a slouží tedy i k advokacii našeho oboru. V neposlední řadě jsou využitelná i pro vědecké účely,“ uvedl MUDr. Houska.
O činnosti paliativního týmu VFN v Praze referovala MUDr. Kateřina Rusinová, Ph.D., přednostka Kliniky paliativní medicíny VFN v Praze. Zároveň přítomné seznámila s novým recenzovaným odborným časopisem České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP Paliativní medicína, který reflektuje aktuální dění v oboru, přináší informace pro klinickou praxi, studium, výuku i výzkum a v neposlední řadě otevírá platformu pro diskusi.
Zdůraznila význam akademické práce v oboru paliativní medicíny a představila PCQN (Palliative Care Quality Network) – skupinu zdravotnických zařízení v USA sdílející data o poskytované specializované paliativní péči ve snaze zlepšit kvalitu poskytované péče. Součástí této pracovní skupiny se stal jako jedno z mála zahraničních pracovišť i nemocniční paliativní tým při VFN v Praze. Jedním z cílů PCQN je hledat odpovědi na aktuální otázky paliativní péče prostřednictvím standardizovaných dat sebraných v mnoha paliativních týmech, např. co v naší práci můžeme dělat lépe, jak si vede naše pracoviště v porovnání s ostatními, můžeme dosáhnout větší efektivity, může být péče účinnější pro pacienty atd. Program slouží i k finanční analýze jako podklad ke zlepšení zadaných parametrů. Zaměřuje se na tři hlavní oblasti: management symptomů, komunikační aspekty a psycho‑socio‑spirituální podporu pacientů.
Porovnáním dat získaných ve VFN za poslední dva roky se ukazuje, že jak v ČR, tak v USA je hlavním předmětem činnosti nemocničního paliativního týmu paliativní intervence v časném stadiu závažného onemocnění. Úmrtí ve VFN se týká pouze cca 30 procent pacientů, o které pečuje paliativní tým. To znamená, že v nemocnici není primárním cílem týmu péče o umírající pacienty, ale o pacienty, u kterých se formuluje smysluplný a realistický cíl péče, klade se důraz na zlepšení kvality dalšího života se závažnou nemocí a společně vzniká plán pro další vývoj nemoci, včetně zhoršení zdravotního stavu s respektem k hodnotám a preferencím pacienta. I zde zaznamenali mezi lety 2016–2019 poměrně strmý nárůst počtu požadavků na konzilia nemocniční PP. Pokud jde o složení diagnóz, ve VFN má 59 procent pacientů onkologickou dg., oproti tomu v USA se jedná jen zhruba o třetinu pacientů. Vysvětlením může být i to, že VFN je jedním z největších onkologických center v ČR.
K nejčastějším důvodům, proč se lékaři na konziliární tým obracejí, patří formulování cílů léčby a diskutování o tom, co dává v trajektorii onemocnění pacienta a v jeho léčbě smysl. Důležité také je, jak rychle od zavolání je schopen se paliativní tým dostavit. Ve VFN trvá od vznesení požadavku do konzilia průměrně jeden den. „Radost mám z toho, že kolegové, kteří indikují konzilium paliativního týmu, nás volají včas. U 18 procent pacientů jsme voláni ihned, když jsou pacienti přijati do nemocnice, do tří dnů jsme voláni k téměř polovině z našich pacientů,“ uvedla MUDr. Rusinová.
První souhrnná data projektu
Souhrnná data o tom, co za uplynulé období nemocniční konziliární týmy opravdu udělaly, prezentoval MUDr. Kopecký, který potvrdil rostoucí počet pacientů, kterým se nemocniční paliativní péče dostalo. Za dobu fungování projektu se konziliární týmy postaraly o necelé čtyři tisíce pacientů. O nejvíce pacientů zatím pečoval KTPP ve FNKV (1 133 pacientů), ve VFN to bylo 673 pacientů, v nemocnici Ústí nad Labem 556, v Jihlavě 523, ve FN v Motole 484 a FN Olomouc 336 pacientů. Třetina těchto pacientů je ve věku 18–65 let. Pacienti s onkologickou diagnózou představují více než polovinu (55 %) všech pacientů, mívají nižší věk než pacienti bez onkologické diagnózy (viz graf).
Důvodem intervence KTPP byla v 74,6 procenta formulace cíle plánu, ve 49,6 procenta příprava propuštění domů nebo předání do péče jiného poskytovatele, ve 49,6 procenta psychologická a sociální podpora pacienta, u 41,5 procenta formulace a komunikace limitace péče. Intervence byla ukončena ve 34,7 procenta z důvodu úmrtí za hospitalizace, ve 30,2 procenta navázáním specializované PP a ve 35,2 procenta navázáním standardní péče. Zlepšení kvality života znamenala práce KTPP pro téměř 57 procent pacientů v terminální PP, pro téměř 82 procent terminální PP u nezletilého, 77,6 procenta v časné PP a ve 100 procentech u časné PP u nezletilého. U více než třetiny pacientů se situace výrazně změnila již během tří dnů. „Z dotazníkového šetření personálu nemocnic hodnotícího činnost KTPP by opakovaně o intervenci ve stejné situaci žádalo téměř 90 procent dotázaných, podle tří čtvrtin bylo doporučení pro léčbu symptomů prospěšné,“ zhodnotil dosavadní práci konziliárních týmů MUDr. Kopecký.
Zdroj: MT