Inschrijvingsformulier: "Staon Nostalgica"
                                                   ( Zondag 27 Augustus 2023 )

Gelieve dit formulier volledig in te vullen. Enkel na betaling is uw inschrijving definitief.
                               ( velden met een * zijn verplicht in te vullen )
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
PILOOT:
Naam: *
Voornaam: *
Adres: *
E-mailadres: *
Telefoonnummer: ("bereikbaar tijdens evenement") *
NAVIGATOR:
Naam: *
Voornaam: *
Adres:
Telefoonnummer:
GEGEVENS WAGEN:
Merk: *
Type: *
Bouwjaar: *
INSCHRIJVINGSRECHT:
- Per team: 60 euro
- Per extra inzittende: 20 euro ( boven 12 jaar )
- Hierbij inbegrepen: ontbijt, rallyschilden, sticker, drankbonnen, duidelijk roadbook met afstanden ( 2 delen )
BETALING:
Het totaalbedrag dient overgemaakt te worden op rekeningnummer: " BE60 9791 5325 6870 "
Met vermelding: " NAAM: Piloot - Navigator + Staon Nostalgica "
( pas na betaling is uw inschrijving definitief )
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy